Desde
que tuvo lugar la primera operación con éxito de este tipo, en 1954, se han
dado avances sobresalientes. Hoy se investiga cómo regenerar los órganos a
partir de células del propio paciente.
Cuenta una leyenda que en el siglo XIII el sacristán de
una iglesia padecía terribles dolores debido a que tenía una pierna gangrenada.
Curiosamente, el templo estaba consagrado a los santos Cosme y Damián, dos
hermanos médicos del siglo III que habían muerto martirizados.
Una
noche de gran sufrimiento, tras haber rezado vehementemente, soñó que ambos se
presentaban ante su cama y le sustituían la pierna enferma por la de un hombre
que acababa de fallecer.
La
historia no deja de ser una anécdota, pero, en cierto modo, muestra que
el propósito de los trasplantes planea sobre nosotros desde hace siglos. En
Frankenstein (1818), nos encontramos cómo esta idea se concreta, incluso, en la
creación de un cuerpo a partir de partes y órganos de cadáveres.
No
obstante, los trasplantes, tal como los entendemos, son intervenciones
relativamente recientes. A continuación, explicamos su evolución a partir de
diez grandes avances que en las últimas décadas han permitido salvar millones
de vidas.
1.
La microcirugía permite unir arterias
Si tuviéramos que escoger un año y un personaje para
definir el inicio de la era de los trasplantes, sin duda serían 1902 y el
médico francés Alexis Carrel, que obtendría el Nobel de Medicina diez años
después. Hasta entonces solo se habían hecho injertos de piel y pruebas con
dientes, con escaso éxito, y no se había desarrollado aún una técnica que
permitiera implantar un riñón o un corazón. "En esa época se practicaba
una cirugía de guerra basada en la extirpación", comenta Antonio Román,
coordinador del Programa de Trasplante Pulmonar en el Hospital Vall d’Hebron de
Barcelona y presidente de la Sociedad Catalana de Trasplantes.
"Lo que primaba era la velocidad", añade. No se
buscaba reparar, sino retirar. En parte, esto era así porque la anestesia era
mucho menos eficaz que hoy, pero también debido a que no se sabía cómo conectar
los vasos sanguíneos y a lo máximo que se aspiraba era a taparlos para evitar
el sangrado. Sin embargo, en 1902 Carrel logró describir la técnica de la triangulación,
una forma de realizar las punzadas que permitía ligar arterias y venas. Era el
comienzo de la microcirugía y, por extensión, el de los trasplantes, pues hacía
posible enlazar los vasos del donante y el receptor. El camino estaba así
abierto, pero no estaría libre de dificultades.
2.
El primer trasplante renal, entre gemelos
La gran mayoría de los intentos iniciales se hicieron con
riñones. "En teoría, resultan más fáciles de trasplantar que otros
órganos, y además tenemos dos, por lo que el compromiso vital es menor",
comenta el doctor Román. En 1906, el cirujano francés Mathieu Jaboulay hizo dos
pruebas. En la primera, trató de implantar un riñón de cerdo en el pliegue del
codo de una mujer. Pareció funcionar, pero al tercer día tuvo que retirarlo. Lo
mismo ocurrió meses después, en este caso con uno de cabra. En 1933, se probó
el primer trasplante de un órgano procedente de un cadáver humano, pero tampoco
resultó. Aunque la técnica estaba lista, algo impedía que calase; la clave
parecía encontrarse en el sistema inmunitario, que rechazaba el órgano ajeno.
Pero ¿cómo saber si era cierto? La respuesta llegó en 1954, cuando el equipo
del cirujano estadounidense Joseph Murray practicó el primer trasplante renal
entre gemelos. En esencia, las defensas del hermano que recibió el trasplante
lo reconocieron como propio. Por primera vez, una intervención de este tipo
tuvo éxito a largo plazo, y operaciones similares se repitieron por todo el
mundo. No obstante, aún existían muchas limitaciones y habría que esperar un
poco más a que se diera el paso que acabaría revolucionando este campo.
3.
La revolución de los inmunosupresores
El objetivo era claro, pero complejo: idear una
estrategia que permitiera reducir las propias defensas sin comprometer la vida
del paciente. El primer logro llegó a principios de la década de los 60 con la
azatioprina, un fármaco que dificulta la división de los linfocitos, las
principales células del sistema inmune. Su uso permitió que se hicieran muchos
más trasplantes de riñón, pues ya no era preciso que se practicaran entre
gemelos. Pero su eficacia no era la mejor: el órgano acababa fallando y la
mitad de los intervenidos moría durante el primer año. El gran avance tuvo
lugar a finales de los 70, gracias a la ciclosporina. En lugar de entorpecer la
división de los linfocitos, esta les impide funcionar, por lo que terminó
siendo el inmunosupresor bisagra con el que se podía abordar casi cualquier
tipo de trasplante. Resultó tan eficaz
que los fallecidos en el primer año pasaron a ser menos de un 10%. Luego
vendrían nuevos medicamentos y combinaciones que permiten disminuir las dosis y
los efectos secundarios. "Hoy el rechazo agudo que mata se ha solucionado,
pero en la gran mayoría de los pacientes se produce un rechazo crónico; ese es
el verdadero verdugo", asegura el doctor Román. En ese proceso, el
deterioro irreversible que sufre el órgano implantado obliga a muchas personas
a pasar por un nuevo trasplante.
Las células pluripotentes inducidas son capaces de
diferenciarse en doscientos tipos de células adultas, que dan origen a tejidos
pulmonares, hepáticos, etc. A pesar de los avances, este experto lamenta que
apenas haya habido novedades en veinte años. "Es aquí donde habría que
concentrar los esfuerzos", indica. En ello coincide Rafael Matesanz,
fundador y director de la Organización Nacional de Trasplantes, un modelo que
ha llevado a España a encabezar las listas mundiales en este tipo de
operaciones. "Generar nuevas moléculas es costoso, y al no tener un
potencial de mercado tan grande como otras áreas, parece que no existe mucho
entusiasmo entre los fabricantes", señala el doctor Matesanz.
4.
Primer trasplante de corazón
Uno de los grandes acontecimientos en este campo tuvo
lugar en 1967 en el Hospital Groote Schuur de Ciudad del Cabo, en Sudáfrica. El
equipo de Christiaan Barnard trasplantó el corazón de una joven, que había
fallecido atropellada, a Louis Washkansky, de 56 años, que había sufrido ya
tres infartos. "Fue un paso de gigante. Suponía la combinación de distintos
adelantos en la anestesia; en el hecho de que se provocara una parada cardiaca
mediante hipotermia –esto es, enfriando la sangre del paciente para minimizar
el daño–; y en el uso de la circulación extracorpórea, que le permitió
sobrevivir mientras le extraían el corazón", comenta el doctor Román. Sin
embargo, aunque la intervención pasó a la posteridad como un gran hito, los
resultados no fueron los esperados. Washkansky murió a los dieciocho días de
una neumonía, y la inmensa mayoría de los intentos siguientes fracasaron, en
general debido a problemas por rechazo de los órganos implantados. De hecho, se
produjo un parón y durante los 70 apenas
se volvió a intentar algo así. El doctor Román no duda: "El gran salto fue,
de nuevo, la ciclosporina". Su
introducción permitió que los trasplantes de corazón se retomaran a
principios de la década de 1980. Hoy en día, aproximadamente el 85 % de los
pacientes intervenidos sobreviven al primer año.
La cirugía para unir músculos, vasos y nervios en un
trasplante de cara puede durar un día entero.
5.
Llega el primer trasplante parcial de cara
Con la mejora de las técnicas quirúrgicas y de la
inmunosupresión, las operaciones se multiplicaron: se instauró el trasplante de
pulmón –y el de doble pulmón–, el de hígado, el simultáneo de corazón y pulmón…
En 2005, tuvo lugar un suceso sorprendente: en el Complejo Hospitalario de
Amiens, en Francia, se llevó a cabo el primer trasplante parcial de cara. La
receptora fue Isabelle Dinoire, una francesa que se había desmayado en su casa y se había golpeado contra un
mueble al caer. Cuando recobró la consciencia comprobó que su perro, tratando
de despertarla, le había arrancado parte de la nariz, los labios y el mentón.
La cirugía era compleja: durante horas había que implantar y unir músculos,
vasos y nervios de una donante. Y además estabael componente psicológico: el
riesgo de que la mujer rechazara su imagen. Pero fue un éxito. Cuando los
periodistas le preguntaron cómo había podido aceptar su nuevo rostro, Dinoire
les respondió que porque podía sonreír, gesticular y expresarse. La paciente
falleció el pasado abril, como consecuencia de las complicaciones que surgieron
tras experimentar un rechazo en la zona afectada, pero en los últimos años se
han dado nuevos avances en este mismo
sentido. Así, en 2010 se practicó el primer trasplante total de un rostro. Tuvo
lugar en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona. La operación duró veinticuatro
horas.
6.
Además del rechazo crónico, la escasez de órganos dificulta muchos trasplantes.
Cada vez más pacientes pueden entrar en las listas de espera, y estas no dejan
de crecer. Algunos expertos creen que la solución ideal sería fabricarlos a
demanda a partir de las propias células del enfermo, lo que, además, evitaría
el rechazo. En 1998, James Thomson, de la Universidad de Wisconsin, en EE. UU.,
describió las células madre embrionarias humanas, capaces de diferenciarse y
dar lugar a cualquier tipo de tejido. Pero su uso suscita ciertos problemas
éticos, pues es preciso tomarlas de embriones en sus primeras fases de
desarrollo, que quedan destruidos en el proceso. ¿Sería posible diseñarlas y
evitar este inconveniente? El médico japonés Shinya Yamanaka, de la Universidad
de Kioto, y el propio Thomson demostraron en 2008 que a partir de células adultas,
aunque fueran de la grasa o de la piel, podrían construirse células madre
pluripotentes inducidas. Hoy son una de las grandes esperanzas de los
trasplantes y la medicina regenerativa. Se han probado en algunos ensayos
clínicos, pero sobre ellas planean interrogantes. "De momento hay más ruido que realidad",
apunta el doctor Román. "Es un campo prometedor, pero aún en etapas muy
iniciales. No están suficientemente
comprobadas su seguridad o su eficacia, por lo que se requieren muchas
más investigaciones", asegura el doctor Matesanz.
7.
Un biomolde para nuevos órganos
En todo caso, si queremos fabricar un órgano
necesitaremos una especie de andamio sobre el que las células puedan crecer. En
2008, unos investigadores de la Universidad de Minnesota, en EE. UU., tomaron
corazones de ratas y los lavaron con
detergentes especiales que eliminan todas las células pero dejan intacta
la estructura. Los convirtieron, por así decirlo, en un molde. Después, los
sembraron con células cardiacas de crías recién nacidas. Estas, de alguna manera, siguieron las instrucciones que la
matriz les dictaba para desarrollarse. Tras unos días de cultivo, lograron que
latieran. Ahora ya se prueban técnicas parecidas con tejidos humanos, y aunque
el corazón es difícil de recrear, podrían fabricarse fragmentos de él para, por
ejemplo, recuperar zonas infartadas. De hecho, ya se han dado pasos importantes
en otros casos. También en 2008 se llevó a cabo un novedoso trasplante en el
que se había limpiado la tráquea del donante y cubierto su estructura con
células cultivadas de la receptora, una joven con las vías respiratorias
dañadas por la tuberculosis. Fue en el
Hospital Clínic de Barcelona, y la mujer continúa con vida ocho años
después.
Sin embargo, la polémica planea sobre este tipo de intervenciones: al parecer, la
comunicación de los resultados por parte del cirujano responsable, Paolo
Macchiarini, fue demasiado optimista y no tan transparente como debería. En
realidad, la paciente ha sido reoperada periódicamente porque el conducto
tiende a cerrarse, además de sufrir otras complicaciones. "Creo que existen riesgos y que
se ha ido demasiado rápido", comenta el doctor Román. Estamos tocando el futuro, pero
debemos avanzar con seguridad.
8.
Vejigas e intestinos impresos en 3D
Si rellenar órganos de cadáver parece una vía
prometedora, aún más lo sería poder fabricar directamente esos biomoldes. Para
ello ya se han empezado a utilizar impresoras 3D, que no solo son capaces de
reproducir diseños de distintos materiales,
sino que podrían usarse para inyectar células de diferentes tipos, cada
una en su lugar correspondiente. Sin embargo, resulta difícil, pues muchos
órganos poseen poblaciones celulares variadas, en capas superpuestas, y
necesitan numerosos y eficientes vasos sanguíneos para nutrirse. Como en el
caso anterior, ya se ha probado en humanos, con una horma de material parecido
al plástico y con Macchiarini también como protagonista. Sin embargo, los
resultados han sido peores de lo esperado –y de lo que se comunicó al principio–,
y la mayoría de los pacientes han fallecido. De hecho, el Instituto Karolinska
de Estocolmo, donde trabajaba Macchiarini, no le ha renovado el contrato. Aun
así, el doctor Matesanz se muestra optimista. "Lo que aparentemente hizo
Macchiarini, incluso con todas las dudas que suscita todo lo relacionado con
este cirujano, parece una vía clara en los trasplantes de órganos huecos, como
la tráquea, la vejiga y fragmentos de intestino. En el corazón, el riñón u
otros órganos complejos no lo veo claro”. Para eso hay otras estrategias, que
recuperan en parte algunas ideas antiguas, como los xenotrasplantes, esto es,
los que se dan entre distintas especies.
9.
Los cerdos, la fábrica de repuestos humana
Cuando Jaboulay implantó riñones de cerdo y cabra en humanos,
solo duraron unas horas. Hoy sabemos que el
fracaso se debió al rechazo. Pese a ello, se sigue explorando el uso de
órganos de animales. Los cerdos
resultan, en este sentido, muy
interesantes. No solo son fáciles de
criar, sino que el funcionamiento y tamaño de sus órganos son parecidos al nuestro. Eso sí, contienen
retrovirus que pueden reactivarse cuando pasan a los humanos, pero incluso este
problema podría haberse solucionado: el
año pasado se descubrió que la nueva técnica de cortapega genético CRISPR
–siglas en inglés de repeticiones palindrómicas cortas agrupadas y regularmente
intercaladas– permite solventarlo. “Hay varios equipos que trabajan en este
tipo de trasplantes, pero el futuro seguramente no pase por aquí”, asegura el
doctor Román. En vez de ello, podrían emplearse los cerdos como si fueran
incubadoras de órganos humanos, un alternativa más interesante. En ello trabaja
el grupo del bioquímico Juan Carlos Izpisúa, en el Instituto Salk de
California. Su enfoque resulta apabullante: consiste en suprimir los genes del animal que dan lugar a
un determinado órgano para crear así una especie de nicho, un hueco virtual.
Entonces, cuando aún es un embrión, se inyectarán células madre humanas que lo
rellenarán, lo que da lugar a un órgano esencialmente humano. Sin embargo,
"todavía no hay estudios publicados; ni siquiera conocemos con exactitud
los métodos que están empleando", puntualiza el doctor Román. Eso sí,
"se trata de una iniciativa muy sugerente", comenta su colega
Matesanz. Y, de este modo, palpando el futuro, saltamos definitivamente hacia
él.
10.
Órganos reparados y reimplantados
"En los próximos años se seguirá avanzando en la
fabricación de órganos a partir de células madre y casi seguro en los animales
quimera, como el cerdo”, asegura el doctor Román. Pero también cabe especular
con avances en otros campos. Por ejemplo, algunos investigadores trabajan en el
desarrollo de la inmunotolerancia, técnica que evita el uso de
inmunosupresores. Se ha
especulado con la posibilidad de que en poco tiempo se puedan llevar a cabo
trasplantes de cabeza (el neurocirujano italiano Sergio Canavero quiere
intentarlo en 2017), aunque muchos expertos, como el doctor Román, consideran
que, por el momento, es mera ficción. Por el contrario, este se muestra más
convencido del empleo de aparatos que sustituyan a órganos. “Ahí tenemos la diálisis. Además, ya hay muchos
pacientes que viven años con máquinas que hacen las veces del corazón”, indica.
Tal vez uno de los mayores avances estará relacionado con la prevención.
"Hay enfermedades que no hace mucho tiempo implicaban la necesidad de
llevar a cabo un trasplante, pero que ahora podemos atajar", apunta el
especialista del Clínic. Reparar en vez
de sustituir órganos representa otro de los objetivos más realistas. "Ya somos capaces de
mantener con vida pulmones fuera del cuerpo; esa es una oportunidad para
arreglarlos", explica el doctor Román. Por ejemplo, en el caso de
que se diera un tumor, podríamos sacarlos del cuerpo, someterlos a dosis de
quimioterapia impensables en la actualidad y, resuelto el problema, volver a
introducirlos. De ahí que, a la respuesta de qué podemos esperar en la
apasionante carrera de los trasplantes, el doctor Román responda sin dudar:
"Que no hagan falta".
